Vrije Universiteit Brussel

Naam/ Name: *

Voornaam/ First name: *

Adres/ Address *

Straat/ Street: Nummer/ Number:

Woonplaats/ City: Postcode/ Postal code:

Land/ Country:

Adres ouders/ Address parents:

Straat/ Street: Nummer/ Number:

Woonplaats/ City: Postcode/ Postal code:

Land/ Country:

Rolnummer/ Enrollment:

Nieuw e-mailadres/ New contact-e-mail: *

Wenst te ontvangen/ Wants to recieve:      Akademos E-brief: Court Circuit:

Telefoon/ Phone number:

Gsm:

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)/ Date of birth (dd-mm-yyyy): *

Geboorteplaats/ Place of birth: *

De door u verstrekte gegevens worden opgenomen in een bestand van de Vrije Universiteit Brussel, gebruikt voor de organisatie van haar alumni-activiteiten, van haar ceremoniën en PR-activiteiten. Overeenkomstig de wet van 8 december 1992 op het privé-leven, heeft u het recht de gegevens die op u betrekking hebben teraadplegen of te verbeteren. U kan zich hiervoor wenden tot de Cel Alumniwerking.

The data, provided by you are retained in a database of the "Vrije Universiteit Brussel", used for the organisation of the alumni activities, its ceremonies and PR-activities. Consequently to the law of December 8th 1992 related to private life, you have the right to consult or modify your personal data. Please contact the "Alumni-cel" operation for this.

*Verplicht in te vullen velden/ Mandatory